Глава 1 астматический статус

Классификация с последующими признаками

Существует классификация астматического статуса в зависимости от тяжести течения:

1. Стадия относительной компенсации. Сознание больного ясное, он все происходящее адекватно воспринимает, могут возникнуть признаки эйфории, сменяющиеся страхом. Специфично вынужденное положение «кучера» — сидя, упираясь руками в стул. Характерен центральный цианоз кожи, до 40 движений в одну минуту, выдох затруднен и невозможен. При выслушивании грудной клетки, четко слышны сухие свистящие хрипы, их можно распознать и на расстоянии. Аускультация сердца определяет приглушенность и учащение тонов. Артериальное давление может несколько повышаться.
2. Стадия декомпенсации. Больной еще в сознании, но неадекватно реагирует на происходящее вокруг. Состояние расценивается, как тяжелое. Ярко выражен цианоз тела, наблюдается набухание вен шеи. Тахипноэ более 40 дыхательных движений в минуту. Отмечается феномен «немого легкого» — на расстоянии слышно шумное дыхание, а при аускультации ничего не выслушивается. Наблюдается выраженная тахикардия (110—120 ударов), пульс нитевидный, давление в сосудах падает. Тоны сердца еле удается определить. На электрокардиограмме типичны признаки перегрузки правых отделов сердца, возможна мерцательная аритмия или другие виды срыва ритма сердца. Главный критерий — отсутствие какого-либо эффекта от использования бронхолитических медикаментозных средств.
3. Гипоксемическая или гиперкапническая кома. Состояние пациента крайне тяжелой степени, сознания нет, но рефлексы сохраняются. Характерны приступы тонических и клонических судорог. Зрачки широкие, световая реакция снижена. Тахипноэ сменяется брадипноэ. «Немое легкое» определяется во всех местах грудной клетки. сокращений более 140 ударов в минуту, пульс нащупывается только на сонных и бедренных артериях. Сердечные тоны глухие. Артериальное давление снижено до цифр, при которых оно не определяется. Формируется правожелудочковая недостаточность и дегидратация (обезвоживание). В случае не оказания своевременной помощи, наступает клиническая смерть.

Врачи подчеркивают, что астматический статус представляет собой серьезное состояние, требующее немедленного вмешательства. Это острое обострение астмы, при котором бронхиальные пути значительно сужаются, что приводит к затруднению дыхания и снижению уровня кислорода в крови. Специалисты отмечают, что важно своевременно распознавать симптомы, такие как свистящее дыхание, кашель и чувство стеснения в груди. Врачи рекомендуют пациентам всегда иметь при себе ингаляторы и следовать предписаниям по лечению. Профилактика, включая избегание триггеров и регулярный мониторинг состояния, играет ключевую роль в предотвращении астматического статуса. Своевременное обращение за медицинской помощью может спасти жизнь пациента и предотвратить серьезные осложнения.

Status Asthmaticus 👩🏾‍⚕️🫁🩺📚

Причины и механизм развития приступа

Признаки прогрессирования астматического статуса

• Увеличение площади немых зон над лёгкими;
• Увеличение ЧСС;
• Вздутие грудной клетки (перерастяжение лёгких);
• Нарастающий цианоз и заторможенность больного.

Respiratory failure in acute asthma

Лечебные мероприятия

Больные с астматическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации в отделение терапии или реанимации. До приезда скорой человеку нужно обеспечить приток свежего воздуха и помочь ему занять наиболее удобное положение. Обычно пациенты ощущают себя лучше, когда усаживаются верхом на стул, слегка облокотившись грудью на его спинку.

Бригада скорой оказывает догоспитальную помощь, которая включает:

• Кислородотерапию. Кислородно-воздушную смесь подают через маску или носовые канюли.
• Введение глюкокортикоидов. Делают внутривенную инъекцию гидрокортизона или метилпреднизолона.
• Ингаляции бронхолитиков. Препараты (Беротек, Сальбутамол, Беродуал) дают только через небулайзер. В течение первого часа ингаляции повторяют через каждые 20 минут. При отсутствии прибора бронхолитики не применяют. Вместо них астматику внутривенно вводят эуфиллин.

Пациента транспортируют в положении сидя. Комплекс лечебных мероприятий начинают проводить сразу по приезде в больницу. Конкретная тактика терапии будет зависеть от стадии астматического статуса:

1. При первой стадии продолжают делать ингаляции с гелиокислородными смесями. Чтобы восстановить потери жидкости, вызванные потоотделением, ставят капельницы с солевыми растворами (Реополиглюкином, Гемодезом) и 5%-ной глюкозой. Для разжижения крови в растворы добавляют гепарин. Такая терапия помогает нормализовать кровообращение и улучшить отхождение мокроты в бронхах.

Одновременно назначают небулайзерные ингаляции с Беротеком или Беродуалом. Процедуры повторяют через каждый час до улучшения состояния. Далее препараты дают через каждые 6 часов. Внутривенно или внутримышечно каждые 4 часа вводят преднизолон.

1. Во второй стадии схема лечения не отличается от первой. Однако пациенту назначают более высокие дозы преднизолона. Препарат вводят через каждые 1,5 часа. По усмотрению врача под местным наркозом может быть проведен бронхолаваж (промывание легких лекарственными растворами). Если состояние астматика после всех принятых мер не улучшается, его переводят в отделение реанимации.
2. В 3-й стадии интенсивную терапию подбирает реаниматолог. Первый шаг – механическое промывание бронхов теплым раствором 0,9%-ного натрия хлорида.

При прогрессирующей дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Из-за того, что легкие астматика во время приступа перерастянуты, ему подбирают минимальный объем вдоха и делают максимально удлиненным выдох. Такое решение позволяет «стравить» лишний воздух из альвеол.

Каждые 20–30 минут при проведении ИВЛ дыхательные пути промывают через интубационную трубку, чтобы обеспечить их нормальную проходимость. Из медикаментозных средств в реанимации применяют преднизолон. Его вводят в высокой дозе через каждые 3 часа.

Пока больной находится в сознании, показатели его дыхания измеряют через каждые 20–30 минут при помощи пикфлуометра. Прибор оценивает пиковый экспираторный поток (ПЭП), который отражает степень закупорки бронхов. Как только ПЭП достигает 75 % от нормы, пациента переводят на прием бронходилататоров посредством спейсеров, а через сутки выписывают домой.

Симптоматика

Признаки астматического статуса для каждой стадии различны.

Для первой стадии такого состояния характерна относительная декомпенсация. Выраженных нарушений вентиляции легких нет. Больной обычно принимает вынужденную позу. Ему становится немного легче в положении сидя или стоя с зафиксированным плечевым поясом. Частота дыхания 25-40 в минуту. Выдох затруднен. Наблюдается короткий вдох и продолжительный выдох. Соотношение вдоха и выдоха по времени — приблизительно 1:2. В легких развиваются застойные явления. Мокрота не откашливается или отделяется с трудом.

Наблюдается умеренный цианоз (синюшность) кожных покровов. При аускультации (прослушивании) легких дыхание присутствует во всех отделах. Прослушиваются множественные хрипы.

Сознание ясное, но может наблюдаться растерянность, возбуждение или страх.

При второй стадии развивается декомпенсация. Больной ослаблен, не может есть, пить и спать. Поверхностное дыхание, частота его доходит до 45 и выше в минуту. На расстоянии хорошо слышны хрипы. При аускультации выслушиваются участки легкого, где отсутствует дыхание, наблюдается так называемое немое легкое. Мокрота не откашливается.

Присутствует выраженный цианоз (синюшность) кожи и слизистых. Видны набухшие шейные вены. Может быть боль в груди, тошнота и рвота. Наблюдается тахикардия, у некоторых пациентов артериальная гипертензия может смениться на гипотензию.

Для третьей стадии астматического статуса характерны:

• Судороги, после чего следует потеря сознания.
• Холодная кожа синюшно-серого цвета.
• На конечностях — диффузный цианоз.
• Широкие зрачки не реагируют на свет.
• Дыхание частое, очень поверхностное, редкое.
• При аускультации дыхательные шумы не слышны.
• Пульс частый — выше 140 ударов в минуту. Состояние крайне тяжелое.

Основные методы неотложной помощи при астматическом статусе

1. Больной должен лечь так, чтобы голова у него находилась в возвышенном положении, затем ему дается увлажненный кислород, для этого используют катетер, маску.

2. Ингаляции на основе Беротека, Сальбутамола, аэрозольные ингаляторы.

3. Инъекции Арубендолом, Бриканилом, вводят их под кожу, могут внутривенно.

4. В тяжелом случае может понадобиться внутривенная инъекция  Сальбутамола.

5. Внутривенно вводится эуфиллин.

6. Чтобы улучшить состояние больного,  могут назначить внутривенно Преднизалон.

7. Если больной беспокойный, нервный, ему дополнительно нужны успокаивающие препараты – Диазепам, Фанобарбитал.

8. Больного срочно нужно транспортировать, если вышеописанные способы не помогают, возможно, необходимо воспользоваться искусственной вентиляцией легких.

Искусственная вентиляция легких нужна, если сильно ослабились шумы дыхания, при генерализированном цианозе, потере сознание, мышечной гипотонии, если резко начало падать артериальное давление.

Обязательна неотложная помощь, если в большом количестве образовывается бронхиальная слизь и не может полноценно выйти, из-за этого появляется дыхательная недостаточность. Спровоцированы приступы могут быть муковисцидозом, пневмонией, бронхоэктазом.

При астматическом статусе важно вовремя обеспечить увлажненный кислород, использовать все методы, с помощью которых можно разжижить мокроту, для этого больной должен как можно больше пить, также рекомендуется применять муколитические препараты. Если наступает дыхательная недостаточность, нужна срочная трахейная интубация, больного госпитализируют в больницу, увозят сразу же в реанимацию

Если наступает дыхательная недостаточность, нужна срочная трахейная интубация, больного госпитализируют в больницу, увозят сразу же в реанимацию.

Когда наступает гипоксическая кома, нужна интенсивная терапия, реанимационные методы лечения. Если своевременно все делать, человека можно спасти. В данной ситуации используют гликозиды для сердца, когда человека тревожит право желудочная недостаточность. Нельзя использовать большое количество антигистаминные лекарственных средств, они сильно сушат бронхиальную слизистую оболочку. Человек умирает от бронхиальной астмы, если неправильно лекарственные средства – злоупотребляют медикаментозными средствами, особенно теми, которые снимают симптоматику. Также, когда врач недооценивает тяжелое состояние больного.

Итак, бронхиальная астма является коварным и опасным заболеванием. Лечить ее лучше всего на начальных стадиях, не доводить до астматического статуса, если это произошло, нужно обязательно ориентироваться в неотложной помощи, сразу же обращаться к врачу.

Чем помочь больному?

При появлении первых признаков удушья необходимо обеспечить свободное дыхание. С пациента снимают стесняющую одежду, расстегивают воротник рубашки, стягивающий ремень

Важно создать условия для улучшения притока воздуха. Больного усаживают у открытого окна

Положительное действие имеет вспомогательное дыхание, при котором грудную клетку астматика слегка сдавливают на выдохе.

Первая помощь включает применение домашних средств больного. Как правило, лица с бронхиальной астмой имеют при себе ингаляторы для купирования приступа. Лечение начинают с использования короткодействующих Β-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол). Ингаляция комбинированным препаратом (симпатомиметик и холинолитик) может дать результат, равноценный применению монокомпонентного средства.

При использовании дозированного аэрозоля вбрызгивают 1–2 дозы (по 100 мкг). При отсутствии эффекта ингаляцию повторяют спустя 20 минут. Допустима трехкратная доставка лекарства в течение часа. Купирование приступа можно проводить с помощью вдыхания раствора через небулайзер. В качестве лекарственного препарата обычно используют Беродуал.

Рекомендации по оказанию помощи при астматическом статусе не указывают в списке применяемых медикаментов длительно действующие адреномиметики и блокаторы гистаминовых рецепторов. Использование первых нерационально из-за особенностей временного распределения концентрации вещества в организме. Антигистаминные препараты вызывают стабилизацию тучных клеток, препятствуют высвобождению гистамина, который приводит к усилению отека и спазма бронхов. Эти лекарства оправдано использовать при атопической астме, но доказательства их успешного применения у пациентов с тяжелым астматическим приступом отсутствуют.

На этапе оказания скорой медицинской помощи фельдшеру и врачу потребуется информация об основном заболевании пациента и сопутствующей патологии. Нужно заранее подготовить список самостоятельно использованных препаратов и их дозировку. Лица с астматическим статусом, как правило, госпитализируются в стационар. Специалисты скорой помощи для лечения используют глюкокортикоиды, адреналин, эуфиллин и сульфат магния и ингаляции кислорода. В условиях больницы имеется возможность проведения инфузий (капельниц), необходимой кислородотерапии и постоянного контроля за состоянием астматика.

Источник

Клинические проявления астматического статуса

Симптоматика напрямую зависит от стадии астматического статуса и, если его не удается купировать, первая стадия постепенно может перейти в шоковое состояние, а затем и в кому.

I стадия – относительной компенсации. Пациент в сознании, доступен для общения, ведет себя адекватно и старается занять положение, в котором ему легче всего дышать. Обычно сидя, реже стоя, слегка наклонив корпус вперед и ища точку опоры для рук. Приступ удушья более интенсивный, чем обычно, привычными препаратами не купируется. Одышка и ярко выраженный цианоз носогубного треугольника, иногда отмечается потливость. Отсутствие мокроты является тревожным симптомом и указывает на то, что состояние пациента может еще более ухудшиться.

II стадия – декомпенсации или стадия немого легкого. Если приступ не удается вовремя купировать, то количество непродуктивного воздуха в легких увеличивается, а бронхи еще более спазмируются, в результате чего движение воздуха в легких почти отсутствует. Гипоксемия и гиперкапния в крови нарастают, метаболические процессы изменяются, из-за недостатка кислорода обмен веществ идет с образованием продуктов недораспада, что заканчивается ацидозом (закислением) крови. Пациент находится в сознании, но его реакции заторможены, отмечается резкий цианоз пальцев, западание над- и подключичных впадин, грудная клетка раздута, и ее экскурсия практически не заметна. Отмечаются и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – давление снижено, пульс частый, слабый, аритмичный, порой переходит в нитевидный.

III стадия — стадия гипоксемической, гиперкапнической комы. Состояние пациента крайне тяжелое, сознание спутанное, адекватная реакция на происходящее отсутствует. Дыхание поверхностное, редкое, нарастает симптоматика церебральных и неврологических расстройств, пульс нитевидный, падение артериального давления, переходящее в коллапс.

Смерть в результате астматического статуса наступает из-за стойкого нарушения проходимости воздуха в дыхательных путях, из-за присоединения острой сердечно-сосудистой недостаточности или же вследствие остановки сердца. Описаны случаи, когда астматический статус заканчивался пневмотораксом из-за разрыва грудной клетки.

Астматический статус

Астматический статус определяется как опасная для жизни нарастающая бронхиальная обструкция с прогрессирующими нарушениями вентиляции и газообмена в легких, которая не купируется обычно эффективными у данного больного бронхолитиками.

Возможны 3 варианта начала астматического статуса:

• быстрое развитие комы (наблюдается иногда у больных после отмены глюкокортикоидов),
• переход в астматический статус затянувшегося приступа астмы,
• медленное развитие прогрессирующего удушья, чаще всего у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

По тяжести состояния больных и степени нарушений газообмена выделяют

3 стадии астматического статуса.

Первая стадия астматического статуса характеризуется появлением устойчивой экспираторной одышки, на фоне которой часто возникают приступы удушья, заставляющие больных прибегать к повторным ингаляциям адреномиметиков, но последние лишь кратковременно облегчают удушье, не устраняя полностью экспираторную одышку, а через несколько часов утрачивается и это их действие. Больные несколько возбуждены.
Перкуссия и аускультация выявляют изменения, аналогичные таковым при приступе бронхиальной астмы, но сухие хрипы обычно менее обильны и преобладают хрипы высокого тона. Как правило, определяется тахикардия, особенно резко выраженная при интоксикации адреномиметиками, когда обнаруживаются также тремор пальцев кистей, бледность, повышение систолического артериального давления; иногда экстрасистолия, расширение зрачков. В крови может быть тенденция к гипокапнии.

Вторая стадия астматического статуса отличается тяжелой степенью экспираторного удушья, утомлением дыхательных мышц с постепенным уменьшением минутного объема дыхания, нарастающей гипоксемией. Больной — в вынужденном положении: полулежит или сидит, опираясь на край кровати. Возбуждение начинает сменяться апатией. Кожа лица и туловища цианотична. Дыхание учащенное, но менее глубокое, чем в первой стадии. Перкуторно определяется картина острого вздутия легких, аускультативно — ослабленное жесткое дыхание, местами совсем не прослушиваемое — зоны «немого» легкого. Количество сухих хрипов уменьшается; преобладают необильные и негромкие свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, часто — экстрасистолия; на ЭКГ — признаки легочной гипертензии. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния. 

Третья стадия  астматического статуса — это формирование гипоксемической комы. Клинически отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром «немого» легкого, аритмия сердца, частый и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Диагностика

Справочно. На диагностику астматического статуса отводится очень мало времени, поскольку необходимо как можно скорее приступить к оказанию помощи. Следует полагаться на минимальное количество мероприятий, которые можно провести у постели больного.

Для диагностики астматического статуса достаточно проведения следующих мероприятий:

Сбор жалоб, выделение среди них характерных для данного состояния; Сбор анамнеза – важно узнать была ли у пациента бронхиальная астма и что именно спровоцировало нынешнее состояние; Осмотр – обращает на себя внимание положение больного, цианотический оттенок кожи, дистантные хрипы; Аускультация легких – в первые две стадии выслуживается нарастание сухих свистящих хрипов над всей поверхностью грудной клетки, в третьей стадии – картина “немого легкого”; Измерение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений – наблюдается тахикардия более 120 ударов в минуту и увеличение ЧДД до 40 и более; Пульсоксиметрия – определение содержания кислорода в крови, значения ниже 90%; Определение газового состава крови – уменьшение парциального давления кислорода менее 70 мм.рт.ст и увеличение углекислого газа более 30 мм.рт.ст.;  Определение ОФВ1 – снижение показателя менее 30%; Определение кислотно-основного состояния – изменение рН в кислую сторону, дыхательный ацидоз. Справочно
Последние три мероприятия невозможно провести у постели больного, их проводят в отделении интенсивной терапии для определения тяжести нарушений в организме.. Справочно

Последние три мероприятия невозможно провести у постели больного, их проводят в отделении интенсивной терапии для определения тяжести нарушений в организме.

Справочно. Последние три мероприятия невозможно провести у постели больного, их проводят в отделении интенсивной терапии для определения тяжести нарушений в организме.

Стадии астматического статуса и их проявления

Справочно. В своем развитии астматический статус у детей и взрослых проходит последовательно три стадии. Скорость перехода от одной стадии к другой может быть разной в зависимости от причин, которые привели к такому состоянию.

Клинические проявления каждой из стадии следующие:

• Первая стадия. Больной находится в сознании. Его беспокоит выраженная одышка до 40 дыхательных движений в минуту, затруднен вдох. Положение вынужденное – сидя с упором на руки, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, видно, как раздуваются крылья носа. Носогубный треугольник синюшный, пульс учащен. Могут выслушиваться дистантные сухие свистящие хрипы. 
• Вторая стадия. Астматический статус становится декомпенсированным, головной мозг начинает страдать от недостатка кислорода и ацидоза крови. Сознание пациента нарушено – вначале он возбужден, реагирует неадекватно, возможно развитие бреда и галлюцинаций. Затем наступает угнетение сознания, снижение реакции на любые раздражители. Хорошо виден цианоз кожных покровов, отчетливо слышны дистантные хрипы. Одышка выраженная, но дыхание поверхностное. 
• Третья стадия. Больной находится в коме, на раздражители не реагирует, зрачки расширены. Дыхание поверхностное, может быть патологическим – с периодами апноэ. Дыхательные шумы с помощью фонендоскопа не выслушиваются. Синюшность кожи выражена отчетливо. Высока вероятность летального исхода.

Осложнения

Астматический статус может привести к развитию острых осложнений. В наиболее неблагоприятной ситуации возможна смерть больного от выраженной дыхательной недостаточности и общей гипоксии.

Кроме того, часто возникает острая правожелудочковая сердечная недостаточность. Она вызывается повышением давлением в малом круге кровообращения, что всегда происходит при астматических приступах.

При этом кровь застаивается в большом круге, что проявляется увеличением печени, набуханием шейных вен, отеками. Венозное полнокровие усугубляет гипоксию.

Значительно реже возникает пневмоторакс вследствие разрыва легочной ткани. При этом вначале развивается клиника эмфиземы легкого – увеличивается грудная клетка, повышается воздушность в легких. Затем нарушается целостность тканей и воздух проходит в плевральную полость. Это сопровождается резкой очень интенсивной болью.

Вопрос-ответ

Сколько стадий в астматическом статусе?

В зависимости от тяжести обструктивно-вентиляционных расстройств в клиническом течении астматического статуса различают 3 стадии. 1 стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные возбуждены, речь затруднена. Одышка, цианоз, потливость умеренно выражены.

Как определить астматический статус?

Сильные приступы удушья, проблемы с дыханием, поверхностные вдохи и выдохи, недостаточность кислорода, частое биение сердца, высокий пульс, нарушение сердечного ритма, развитие тревоги, страха, Ещё

Что назначают при астматическом статусе?

Лечение астматического статуса включает оксигенотерапию (больному дают маску с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси), инфузионную терапию, противоаллергические средства (глюкокортикостероиды для внутривенного введения), бронхорасширяюшие препараты.

На каком основании ставится диагноз астма?

Общий анализ крови и мочи. Микроскопия и бакпосев мокроты. Спирография с бронхолитиками, рентгенография или КТ органов грудной клетки. Определение в крови уровня специфичных IgE для выявления аллергена.

Советы

СОВЕТ №1

Важно знать свои триггеры. Определите, что именно вызывает обострение астмы у вас: это могут быть аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка или стресс. Ведение дневника симптомов поможет вам лучше понять свои индивидуальные триггеры и избежать их.

СОВЕТ №2

Регулярно контролируйте свое состояние. Используйте спирометры или другие устройства для мониторинга функции легких. Это поможет вам отслеживать изменения в состоянии и своевременно реагировать на ухудшение.

СОВЕТ №3

Следуйте предписаниям врача. Принимайте назначенные лекарства строго по расписанию и не пропускайте дозы. Обсуждайте с врачом любые изменения в вашем состоянии или побочные эффекты от лечения.

СОВЕТ №4

Обучитесь первой помощи при астматическом статусе. Знайте, как действовать в экстренной ситуации: как использовать ингалятор, когда вызывать скорую помощь и какие действия предпринять до ее приезда. Это может спасти жизнь.